Фінансування охорони здоров`я 2

Таблиця 2
Основні показники діяльності стаціонарів денного перебування у лікарні, денних стаціонарів при амбулаторно-поліклінічних закладах (відділеннях) і стаціонарів на дому в 2004 році
Надходження коштів ОМС в лікувально-профілактичні установи
У лікувально-профілактичні установи, які працюють в системі ОМС, кошти надійшли з територіальних фондів ОМС (філій) 77,6 млрд. руб. (43,3%), із страхових медичних організацій - 97,8 млрд. руб. (54,6%) та інших джерел (відновлення нецільового використання коштів, благодійні акції та ін) - 3,7 млрд. руб. (2,1%). Таким чином, сумарні надходження засобів у лікувально-профілактичні установи склали 179,1 млрд. руб.
Витрати коштів ОМС лікувально-профілактичними установами
Лікувально-профілактичними установами за 2004 рік витрачено коштів на суму 178,9 млрд. руб., В т.ч. в рамках територіальних програм ОМС - 174,1 млрд. руб. (97,3%), у рамках фінансування окремих заходів з охорони здоров'я - 3,1 млрд. руб. (1,7%), інші - 1,8 млрд. руб. (1,0%).
Структура витрат коштів ОМС за основними статтями економічної класифікації представлена ​​на малюнку 4.

Малюнок 4 Структура витрат коштів ОМС медичними установами в 2004 році,%
Діяльність відомчих медичних установ в системі обов'язкового медичного страхування
За даними статистичної звітності ФОМС на 01.01.05 кількість самостійних відомчих медичних установ, що функціонують у системі ОМС, склало 352 (4,2% від загального числа ЛПУ, що функціонують в системі ОМС), з них 275 медичних установ, підвідомчих Міністерству шляхів сполучення Російської Федерації (3,25%) і 77 - Федеральному Управлінню «Медбіоекстрем» (0,9%). Число самостійних медичних установ федерального підпорядкування, які працюють в системі ОМС - 205 (2,4%).
У підвідомчі медичні установи надійшло коштів на суму 5117,7 млн. руб. До медичних установ федерального підпорядкування надійшло коштів обов'язкового медичного страхування на суму 2435,4 млн. руб.

III. ФІНАНСУВАННЯ ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я
Погіршення здоров'я нації відбувається на тлі постійно знижуються і початково недостатніх державних витрат на охорону здоров'я (рис. 4).

Рис. 4. Динаміка державного фінансування охорони здоров'я в реальному вираженні і смертність населення РФ (рівень фінансування 1991р. Прийнятий за 100%).
Загальні витрати на охорону здоров'я складаються з таких компонентів: бюджет охорони здоров'я (федеральний і суб'єктів федерації); кошти ОМС; кошти, отримані за платні медичні послуги; витрати населення на ліки [без урахування вартості біологічно активних добавок (БАД) та засобів особистої гігієни]; нелегітимні платежі населення (табл. 3).

Таблиця 3. Фінансування охорони здоров'я Росії у млрд. руб.
1) Без витрат на спорт і санітарно-протиепідемічні заходи.
2) Без 20 млрд. неосвоєних коштів за програмою ДЛО.
3) Без засобів на ДЛО.
4) Без БАД.
Примітка. ВВП - внутрішній валовий продукт. ДЛО - додаткове лікарське забезпечення.
Нелегітимні платежі становлять не більше 3-4 млрд. руб. на рік, що відповідає "подяки" у розмірі 1-2 тис. руб. на місяць (на лікаря) у великих містах. У невеликих містах і на селі нелегітимні грошові платежі практично відсутні, тому їх частка у загальному фінансуванні охорони здоров'я незначна.
Зіставлення витрат на охорону здоров'я в різних країнах представлено на рис. 5.
У 2004 р . державні витрати на охорону здоров'я становили 2,9% ВВП. Державне фінансування охорони здоров'я в 2004 р . в порівняних цінах знизилася до 80% рівня 1991 р . Частка загальних витрат на охорону здоров'я склала 4% ВВП, що в 3,3 рази менше цієї частки в США (14% ВВП), в 2,1 рази менше, ніж у країнах ЄС (близько 9% ВВП) і в 1,4 рази менше, ніж у країнах Східної Європи і Балтії. При цьому в 2004р. обсяг ВВП у Росії склав 600 млрд. $, що майже в 20 разів менше, ніж у США (11 800 млрд. $) і в ЄС (11 050 млрд. $).

Рис. 5. Загальні витрати на охорону здоров'я в США, ЄС, країнах Східної Європи та Балтії і державні витрати РФ у відсотках ВВП.

Рис. 6. Загальні витрати на охорону здоров'я на душу населення в доларах США (за даними ВООЗ).
Загальні витрати на охорону здоров'я на душу населення (за даними ВООЗ та незалежних експертів) в РФ в 7 разів менше, ніж у Чехії, в 4 рази, ніж в Естонії та Польщі, в 2 рази, ніж у Туреччині, а показники розвинених країн для Росії просто недосяжні. Цей показник у РФ перебуває на дуже низькому рівні, відповідному бідним державам (рис. 8). За даними ВООЗ, в 1991р. загальні подушним витрати на охорону здоров'я становили в Росії близько 350 $, в 2000р. - 240 $; за даними незалежних експертів, в 2003р. - 140 $, в 2004р. - 170 $, у 2005р. -190 $, У 2006р. - 240 $. У європейських країнах подушний норматив в порівнянні з 1991р. збільшився в 1,5-2 рази, в Росії темп його зростання значно нижчі.
До початку 90-х років середня нарахована заробітна плата працівників охорони здоров'я, промисловості та страхової справи розрізнялася не більше ніж в 1,5 рази. У 2004р. середня зарплата медпрацівників склала 4700 руб., що в 1,5 рази менше, ніж зарплата в промисловості, і в 3,6 рази менше, ніж зарплата в страховому бізнесі (за даними Держкомстату).
ОЦІНКА Недофінансування ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я 2004-2006 рр..
У країнах Східної Європи, Естонії та Литві, так само як і в Росії, на початку 90-х років ВВП впала приблизно в 2 рази. Ці країни зберегли абсолютні витрати на охорону здоров'я, тому частка цих витрат у ВВП зросла з 3 до 6%. При цьому в наступні 10 років подушне фінансування в абсолютних цифрах збільшилася в 2 рази. У результаті показники здоров'я населення цих країн збереглися або покращилися. У Росії цього не відбулося.
Величина недофінансування охорони здоров'я представлена ​​в табл. 4.

Таблиця 4. Величина недофінансування охорони здоров'я
Якщо за необхідний рівень прийняти обсяг фінансування охорони здоров'я, зіставний з таким в країнах Східної Європи та Балтії (не менше 6% ВВП), то в 2004р. недофінансування галузі склало 340 млрд. руб. (Близько 30% потреби), у 2005р. цей показник збільшиться до 370 млрд. руб. (Близько 30% потреби), а в 2006р. - До 500 млрд. руб. (Також близько 30% потреби).
Передбачене збільшення федерального бюджету в 2005р. на 50 млрд. руб. за програмою ДЛО і в 2006р. на 67 млрд. руб. за проектом "Здоров'я" безумовно, важливі, але абсолютно недостатні.
Обсяг коштів, передбачених на проект "Здоров'я", становить 13% необхідних для ліквідації недофінансування галузі або 0,26% ВВП (у той час як недофінансування охорони здоров'я складає як мінімум 2% ВВП).

IV. ПРОПОЗИЦІЇ
I. З 2006 по 2009р. поетапно збільшити витрати на охорону здоров'я до 6% ВВП.
Джерелом покриття недофінансування повинен стати федеральний бюджет в першу чергу з наступних причин:
· Заходи щодо підвищення збирання внесків до системи ОМС на непрацююче населення в суб'єктах РФ, швидше за все, не призведуть до суттєвого збільшення обсягів коштів у системі ОМС, тому що навіть до реформи житлово-комунального господарства і монетизації пільг ці внески суб'єкти РФ збирати в повному обсязі не могли;
· З 2005р. ставка єдиного соціального податку знижена до 26% з зменшенням відрахувань у систему ОМС з 3,6 до 2,8%, що призведе до зниження фінансування охорони здоров'я в системі ОМС ще на 35 млрд. руб. на рік;
· Оптимізація управління галуззю, за експертними оцінками, може дати максимально 10% економії коштів, але реальна економія в умовах недофінансування не досягне і цього рівня;
· Перекласти частину фінансування охорони здоров'я шляхом збільшення обсягу платних медичних послуг можливо тільки для 15-20% населення, у яких доходи складають не менше 500 $ США на одного члена сім'ї.
Таким чином, федеральний бюджет в умовах різко обмежених фінансових можливостей суб'єктів РФ і населення залишається єдино можливим джерелом покриття недофінансування охорони здоров'я. У 2006р. витрати Федерального бюджету на охорону здоров'я повинні були б становити не 127, а 430 млрд. руб. Тільки в цьому випадку зарплату в охороні здоров'я можна наблизити до рівня оплати праці в промисловості.
II. Посилити ефективність управління галуззю на всіх рівнях (федеральному, регіональному, муніципальному). Прикладом може служити програма за пільговим лікарського забезпечення, ідея якої заслуговує найвищої оцінки, але недостатня ефективність управління цією програмою призвела до того, що з 50 млрд. руб., Передбачених на реалізацію програми, частина в 2005р. освоєна не буде, а відмови населення від участі в програмі в 2005р. в залежності від регіону складають від 30 до 50%.
Управління на всіх рівнях влади має будуватися виходячи з принципів сучасного проектного управління.
· Цільова спрямованість всіх заходів на подолання до 2010р. негативної динаміки здоров'я населення РФ і досягнення до 2015р. показників здоров'я, порівнянних з рівнем країн Східної Європи; для цього необхідно розробити погодових графіки досягнення цих цілей (рис. 7, 8).
· Вибір пріоритетів (зроблено, але необхідно доопрацювати ряд позицій).
· Наукова обгрунтованість прийнятих рішень [в країнах ЄС при міністерствах охорони здоров'я або апараті уряду для цих цілей спеціально створюються спеціальні комітети (Health <Technology Assesment Commity)].

Рис. 7. Смертність населення РФ; швидкість зниження параметра приблизно 3% на рік.

Рис. 8. Смертність населення РФ від хвороб системи кровообігу; швидкість зниження параметра приблизно 3% на рік.
· Щомісячний моніторинг за кількісно вимірюваних показників (індикаторів), оскільки всі заходи програми слід оцінювати не тільки по об'ємним показниками, а й за якісними. Наприклад у проекті "Здоров'я" передбачається збільшити число хворих, яким будуть доступні високотехнологічні види медичної допомоги, з 60 тис. у 2004р. до 128 тис. на
· 2006р. і до 170 тис. у 2007р. При цьому неясно, чи достатньо такого збільшення для істотного зниження смертності працездатного населення, наприклад від серцево судинних захворювань.
· Мотивація не окремих категорій лікарів, а всіх працівників охорони здоров'я на досягнення якісного результату.
· Аналіз результатів моніторингу та внесення виправлень у систему.
· Публічність отриманих результатів, управління взаємодією інших міністерств і відомств і всього населення.
III. Необхідно скоригувати ряд позицій по проекту "Здоров'я", в першу чергу доповнити список медичних працівників, яким буде підвищена заробітна плата, з включенням нього всіх лікарів, які надають первинну медико-санітарну допомогу, а саме лікарів швидкої допомоги, акушерів-гінекологів, вузьких фахівців, а також медичного персоналу фельдшерсько-акушерського пункту (ФАП) та ін (Для довідки: підвищення оплати праці всім лікарям на 10 тис. руб. обійдеться бюджету в 90 млрд. руб., включаючи єдиний соціальний податок, що складе 0,37% ВВП . Підвищення заробітної плати на 5 тис. рублів середньому медичному персоналу обійдеться бюджету ще в 113 млрд. руб., включаючи ЕСН. Крім того, необхідно вибудувати управління програмою "Здоров'я" відповідно до сучасних принципів проектного управління.
Сьогодні Уряд, депутати Федеральних Зборів, Міністерство охорони здоров'я і соціального розвитку РФ, медична громадськість і населення Росії повинні усвідомити, що без такого обсягу фінансування система охорони здоров'я буде продовжувати деградувати, а здоров'я нації і демографічна ситуація в країні будуть катастрофічно погіршуватися.
Подолання негативної динаміки здоров'я населення Росії і досягнення показників здоров'я, відповідних розвиненому державі, - є загальнонаціональним завданням.
Це дозволить за період до 2015р. зберегти 4 млн. життів наших співгромадян.
За оцінками експертів ВООЗ, Російська Федерація за 2005-2015 рр.. недоотримає до національного бюджету близько 300 млрд. доларів через випадків передчасної смерті від інфарктів, інсультів та ускладнень цукрового діабету.

V. ВИСНОВОК
Для виправлення ситуації з 2007 по 2009р. необхідні поетапне збільшення фінансування охорони здоров'я за рахунок коштів федерального бюджету і доведення загальних витрат охорони здоров'я до 6% ВВП (орієнтовно до 2009р. включно необхідно додаткове збільшення фінансування по 300 млрд. руб. щорічно). При цьому потрібно створити ефективну систему управління галуззю, спрямовану на кожному з рівнів (федеральному, регіональному і муніципальному) на досягнення головної мети - до 2015р. подолати негативну динаміку здоров'я населення і досягти показників здоров'я, порівнянних з існуючими сьогодні в країнах Східної Європи або в РРФСР у 1985р. Це дозволить за період до 2015р. зберегти 4 млн. життів наших співгромадян.
Стосовно до 2006 р . необхідно скоригувати ряд позицій по проекту "Здоров'я", в першу чергу доповнити список медичних працівників, яким буде підвищена заробітна плата, з включенням в нього всіх лікарів, які надають первинну медико-санітарну допомогу, а саме лікарів швидкої допомоги, акушерів-гінекологів, вузьких фахівців , а також співробітників фельдшерсько-акушерських пунктів (ФАП) та ін Крім того, необхідно вибудувати управління програмою "Здоров'я" відповідно до сучасних принципів проектного управління.

Список використаної літератури
1. Р. С. Акчурін, Г. Е. Улумтеков «Недофінансовано охорону здоров'я - доля слаборозвиненої держави». 2006р.
2. Л.Ю. Трушкіна «Економіка та управління охороною здоров'я» 2005р.
3. Ю. П. Лісіцин «Громадське здоров'я та охорона здоров'я» 2002р.

Додаток
ФІНАНСОВА ДІЯЛЬНІСТЬ ТЕРИТОРІАЛЬНИХ ФОНДІВ ОБОВ'ЯЗКОВОГО МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ
Доходи територіальних фондів ОМС.
Доходи територіальних фондів ОМС у 2004 році склали 195,2 млрд. руб., З них надходження коштів ОМС в ТФОМС - 190,9 млрд. руб. (Малюнок 9).

Малюнок 9
Динаміка надходжень коштів ОМС у територіальні фонди ОМС в 1999-2004 рр.. (Млрд. руб.)
У середньому по Росії в структурі надходжень коштів ОМС у територіальні фонди основну частку коштів склали податкові надходження - 56,4% і страхові внески на обов'язкове медичне страхування непрацюючого населення - 33,9% (за 2003 рік дані показники склали 59,0% і 32 , 9%, відповідно).
Доходи від мобілізації простроченої заборгованості платників страхових внесків та податкових платежів склали 3,3 млрд. руб. або 1,7% у структурі надходжень. Інші надходження («Інші надходження» включені кошти з бюджету суб'єкта РФ, субвенції ФОМС, добровільні надходження, доходи від вкладу на депозит і інших фінансових вкладень, повернення раніше розміщених коштів, запозичення та інші надходження) склали 9,6 млрд. руб. (5,1% у структурі надходжень), з них субвенції Федерального фонду ОМС на загальну суму 5,95 млрд. руб. Надходження з інших фондів склали 2,9%.
Витрати територіальних фондів ОМС
Територіальними фондами обов'язкового медичного страхування в 2004 році було витрачено коштів на суму 189,5 млрд. руб. Основна частина коштів ОМС територіальними фондами була витрачена на фінансування територіальної програми ОМС і склала 184,3 млрд. руб. (94,4% до доходів ТФОМС) (рисунок 10).

Малюнок 10
Структура витрат коштів ОМС територіальними фондами ОМС у 2004 році (% до доходу ТФОМС)
Витрати територіальних фондів ОМС та бюджетів суб'єктів Російської Федерації на охорону здоров'я
Витрати на охорону здоров'я коштів консолідованих бюджетів суб'єктів РФ (без урахування страхових внесків на ОМС непрацюючого населення - 64,7 млрд. руб.) У 2004 році склали 242 млрд. руб. (Дані з сайту Мінфіну Росії: www.minfin.ru. Дані витрати не включають в себе страхові внески на ОМС непрацюючого населення. Для аналізу видатків бюджетів суб'єктів РФ на охорону здоров'я додамо страхові внески на ОМС непрацюючих громадян, і тоді сумарно по Росії дані витрати складуть 306,7 млрд. руб.), (рисунок 11).

Малюнок 11
Динаміка витрат у консолідованих бюджетах суб'єктів Російської Федерації на охорону здоров'я і страхові внески на ОМС непрацюючого населення (млрд. крб.), 1999-2004 рр..
Витрати територіальних фондів ОМС на охорону здоров'я (фінансування територіальної програми ОМС та окремих заходів з охорони здоров'я) склали 188,0 млрд. руб. Таким чином, сумарні витрати на охорону здоров'я територіальних фондів і бюджетів суб'єктів Російської Федерації склали 430,0 млрд. руб.
Частка коштів ОМС (Витрати коштів ОМС: сумарні витрати ТФОМС на фінансування територіальних програм ОМС і окремих заходів з охорони здоров'я.) В сумарних витратах на охорону здоров'я склала в середньому по Російській Федерації 43,7% (у 2003 році - 43,0%, в 2002 році - 42,8%). У 25 суб'єктах Російської Федерації даний показник перевищив 50%.